“Фармакотерапія у період вагітності: особливості, ризики, небезпеки”, додаток 1

GT-medical Новини “Фармакотерапія у період вагітності: особливості, ризики, небезпеки”, додаток 1
%d0%b2%d0%be%d0%bf%d1%80%d0%be%d1%81%d1%8b

Новини

“Фармакотерапія у період вагітності: особливості, ризики, небезпеки”, додаток 1

Posted By Анна Кучерова

Шановні колеги! Після вебінару “Фармакотерапія у період вагітності: особливості, ризики, небезпеки” до нас надійшло досить багато запитань. Ми дуже вдячні за це, оскільки ваша зацікавленість, ваша активність – це для нас потужний стимул до подальшого розвитку. Частина запитань була українською, інші російською мовою. Ми передали запитання лектору, і він письмово відповів не більшість з них, зберігаючи у відповіді мову запитання. Кілька запитань стосувалися лікування і попередження інфекцій сечових шляхів у вагітних, проте на них відповідей тут немає, оскільки один з наступних вебінарів буде присвячено саме цій важливій темі.
Чекатимемо на вас на наших прийдешніх заходах.
А тепер відповіді на ваші запитання завідувача відділення внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України, лікаря-терапевта, члена-кореспондента НАМН України, професора Володимира Ісааковича Медведя.
Прийом НПЗЗ під час вагітності
Основна небезпека нестероїдних протизапальних засобів у період вагітності – це їхня здатність призводити до антенатального закриття артеріальної протоки у плода. Наслідком такого передчасного закриття може бути загибель плода через тяжку серцеву недостатність або, якщо
поталанило і плід до свого народження не загинув, висока легенева гіпертензія у майбутньому. Ідіопатична легенева гіпертензія, вилікувати яку на сучасному етапі розвитку медицини неможливо.
На відміну від багатьох інших лікарських засобів, кількість спостережень щодо застосування НПЗЗ під час вагітності дуже багато. Отже фетотоксичність препаратів цієї групи переконливо доведено. Зі збільшенням терміну вагітності імовірність і тяжкість ушкодження плода зростають. Це досить рідкісний випадок, у переважної більшості інших ліків зворотна закономірність – що менше термін вагітності (гестаційний вік плода), то тяжчі наслідки їх впливу. Отже, НПЗЗ не дуже небезпечні у
першій половині вагітності, в подальшому їхня небезпека зростає пропорційно терміну. Якщо класичні (старі, неселективні) НПЗЗ застосовувати систематично і в ефективній терапевтичній дозі, ризик антенатального закриття артеріальної протоки до 32 тижнів становить 5-10 %, лікування вагітної у терміні 32 – 34 тижні асоціюється із 50 % ризиком, після 34 тижнів ризик за вищеперелічених умов сягає 100 %! Маю підкреслити, що епізодичне, не систематичне застосування НПЗЗ, у тому числі однократне введення під час родів не є таким небезпечним. І ще одна важлива деталь: найвиразнішою здатністю закривати артеріальну протоку у плода володіє індометацин, кількість переконливих спостережень щодо нього найбільша.
Класичні НПЗЗ викликають також серйозні порушення функції нирок у плода і новонародженого. Знижується ниркова перфузія, підвищується концентрація вазопресину, настає олігурія, прямим наслідком якої є маловоддя. Поодинокі спостереження свідчать про здатність НПЗЗ, більшою мірою індометацину, викликати некротичний ентероколіт. Описано також випадки внутрішньочерепних крововиливів у недоношених дітей, матері яких отримували індометацин, зокрема з токолітичною метою.
Кількість спостережень щодо застосування селективних інгібіторів ЦОГ-2, коксибів обмежена. Принаймні на сьогодні немає такого масиву клінічних даних, який би дозволяв зробити певні висновки. Проте, у доклінічних дослідженнях на тваринах специфічної ембріо- та фетотоксичності не виявлено. Існуючі клінічні дослідження, у т.ч. одне рандомізоване, не виявили ані передчасного закриття боталової протоки у плода, ані маловоддя. Проте більшість авторів схильна вважати, що зі збільшенням кількості спостережень ефекти, притаманні класичним НПЗЗ, будуть продемонстровані і для селективних інгібіторів ЦОГ-2. Припускають, що негативні ефекти дозозалежні, тобто значення мають дози, у яких призначають вагітним ці препарати.
Практичні рекомендації з урахуванням вищевикладеного мають бути такі: диклофенак, ібупрофен, напрксен за переконливими показаннями можна використовувати у першому(?) та другому триместрах; у разі наполегливої необхідності застосування НПЗЗ у третьому триместрі слід проводити ультразвуковий контроль функціонування артеріальної протоки та кількості навколоплодових вод що два тижні. Через недостатність інформації слід уникати використання інгібіторів ЦОГ-2 під час вагітності.

Препарати аспірину під час вагітності
Аспірин дуже широко застосовують під час вагітності. На жаль, в Україні його призначають ще частіше, ніж в Європі та Америці, часто-густо без показань.
Якщо бути точним і коректним, слід вести мову про ацетилсаліцилову кислоту (АСК), бо саме так фармакопейно називається лікарський засіб, одним з препаратів якого виробництва компанії Байєр є аспірин. Таким чином, АСК – це міжнародна непатентована назва, аспірин – одна з торговельних (комерційних, фірмових) назв. Проте, усі так звикли саме до аспірину, що, навіть, у міжнародних гайдлайнах, які є взірцем етичності, застосовується саме така назва. Тож не будемо й ми святішими за Папу Римського, і дозволимо собі вживати назву «Аспірин».
Спочатку два принципових положення. 1. Аспірин у великих протизапальних дозах є тератогенним, фетотоксичним і в акушерстві давно не застосовується. 2. Під час вагітності використовують виключно малі дози аспірину, яка справляють антиагрегантну дію.
Загальновизнаним показанням до призначення аспірину під час вагітності є високий ризик прееклампсії. Отже, якщо ми віднесли жінку до групи високого ризику з розвитку прееклампсії, маємо профілактично, не пізніше 12 тижнів призначити їй аспірин. А як визначити цю групу, у якій саме дозі призначити, коли відмінити – на усі ці питання спробую дати докладні відповіді.
У загальній лікарській практиці до групи ризику з прееклампсії відносять жінку, в якої є:
– хронічна (передгестаційна) артеріальна гіпертензія,
– цукровий діабет 1 або 2 типу,
– хронічна хвороба нирок,
– автоімунне захворювання (системний червоний вовчак, інші системні захворювання сполучної тканини, антифосфоліпідний синдром),
– в анамнезі гіпертензивний синдром під час попередньої вагітності,
– багатоплідна вагітність, що настала внаслідок допоміжних репродуктивних технологій.
До групи ризику, крім того, відносять жінок, які мають одночасно два з нижчеперелічених чинників:
– перша вагітність,
– вік 40 років чи більше,
– інтервал між теперішньою і попередньою вагітністю 10 років чи більше,
– індекс маси тіл більше 35 до настання вагітності або при першому зверненні,
– прееклампсія у сімейному анамнезі,
– спонтанна (природна) багатоплідна вагітність.
Доза аспірину для профілактики прееклампсії, згідно з прийнятими в Україні нормативними документами, має бути 100 мг/доб. Проте, є багато великих рандомізованих контрольованих досліджень, у яких використовували дозу 150 мг/доб., і які довели її профілактичну ефективність.
Визнано, що менші дози (60, 75, 80 мг), які раніше застосували, не повинні використовуватися, оскільки їх ефективність нижча.
Припиняти прийом аспірину слід у 36 тижнів вагітності. Йдеться про вагітність, що не ускладнена загрозою передчасних пологів. В останньому випадку, коли цілком імовірним є настання родів раніше терміну доношеності плода, відміняти аспірин треба раніше, тобто відразу після констатації загрозливих передчасних пологів.
Другим самостійним показанням до призначення аспірину під час вагітності є антифосфоліпідний синдром. Проте, ця автоімунна патологія, як зазначалося вище, входить до переліку вищенаведених чинників ризику прееклампсії, отже про необхідність аспіринопрофілактики у цих хворих ми вже говорили. Єдиний нюанс полягає в тому, що пацієнткам з антифосфоліпідним синдромом починати прийом аспірину слід раніше – з 8 тижнів вагітності.
Призначення аспірину вагітній жінці, яка не має жодного з обговорених вище показань, є лікарською помилкою і проявом невиправданої медикаментозної агресії. Так само позбавлено сенсу призначення препарату після повних 16 тижнів, оскільки є переконливі дослідження, що таке пізнє призначення не відвертає жодного випадку прееклампсії.

Застосування кортикостероїдів під час вагітності
Спостережень щодо застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) під час вагітності дуже багато.
Показано, що усі нефторовані ГКС активно метаболізуються плацентою, мало потрапляють до плода. Водночас фтормісткі ГКС (бетаметазон, дексаметазон, тріамцинолон) добре проникають через плаценту і потрапляють до плода. Проте, до остаточного формування плаценти і початку її повноцінного функціонування усі представники групи ГКС значною мірою проникають до ембріона та плода.
Період особливої чутливості тканин і органів утробної дитини до ГКС – 8-11 тижнів. Встановлено, що ГКС активують апоптоз клітин ембріона/плода, що може мати найрізноманітніші і непрогнозовані наслідки. Також доведено, що за умов дії ГКС у в період ембріогенезу вірогідно підвищується частота дефектів піднебіння та/або верхньої губи (так звані вовча паща та заяча губа). При цьому загальна кількість вроджених вад розвитку майже не зростає.
У разі лікування препаратами ГКС у другому та третьому триместрах вони призводять до затримки росту плода, неонатальної гіпоглікемії, гіпотензії та електролітних порушень. Негативні неонатальні наслідки ГКС є транзиторними. Є дані, що ГКС можуть провокувати передчасні пологи, проте цей ефект напевно не доведено.
Ембріо- і фетотоксичність ГКС дозозалежна. У разі застосування преднізолону до 10 мг/доб. чи еквівалентних доз інших ГКС в першому триместрі індивідуальний ризик вроджених вад розвитку низький. Віддалений прогноз для здоров’я дітей, матері яких приймали ГКС під час вагітності, сприятливий.
У нашій клініці ГКС застосовуються дуже часто, іноді у досить високих дозах. Не поодинокими були випадки, коли ми використовували препарати в режимі пульс-терапії. У пульмонологічних хворих широко застосовують топічні інгаляційні ГКС. Показань до призначення ГКС у період вагітності багато, вони такі самі, як поза вагітністю, тому зупинятися на них немає сенсу. Специфічним показанням в акушерстві є загрозливі передчасні пологи. В цьому разі використовують лише бетаметазон (вважається преферентним препаратом) або дексаметазон.
Практична рекомендація. Незважаючи на певні ризики, ГКС можна застосовувати у будь-які термінивагітності. Препаратами вибору для лікування матері є преднізолон і метілпреднізолон.

Comments are closed.

Top