“Фармакотерапія у період вагітності: особливості, ризики, небезпеки”, додаток 2

GT-medical Новини “Фармакотерапія у період вагітності: особливості, ризики, небезпеки”, додаток 2
%d0%b2%d0%be%d0%bf%d1%80%d0%be%d1%81%d1%8b1

Новини

“Фармакотерапія у період вагітності: особливості, ризики, небезпеки”, додаток 2

Posted By Анна Кучерова

Шановні колеги! Після вебінару “Фармакотерапія у період вагітності: особливості, ризики, небезпеки” до нас надійшло досить багато запитань. Ми дуже вдячні за це, оскільки ваша зацікавленість, ваша активність – це для нас потужний стимул до подальшого розвитку. Частина запитань була українською, інші російською мовою. Ми передали запитання лектору, і він письмово відповів не більшість з них, зберігаючи у відповіді мову запитання. Кілька запитань стосувалися лікування і попередження інфекцій сечових шляхів у вагітних, проте на них відповідей тут немає, оскільки один з наступних вебінарів буде присвячено саме цій важливій темі.
Чекатимемо на вас на наших прийдешніх заходах.
А тепер відповіді на ваші запитання завідувача відділення внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України, лікаря-терапевта, члена-кореспондента НАМН України, професора Володимира Ісааковича Медведя.

D-димер при беременности
На этот вопрос я уже столько раз отвечал, что уже теряю надежду быть услышанным и понятым. И все-таки добросовестно отвечу еще раз, очень надеясь на то, что вы, дорогие коллеги, будете использовать мой ответ на практике, а может быть и передадите другим докторам.
Сначала о D-димере как таковом. Нужно четко понимать, что это показатель уже состоявшегося тромбоза. В клинической практике этот тест позволяет уменьшить число ультразвуковых исследований при подозрении на тромбоз глубоких вен и число ангиографий при подозрении на ТЭЛА. Из этого понятно, что без клиники определять D-димер вообще не нужно.
D-димер – это конечный продукт деградации нерастворимого фибрина под действием плазмина. Фактически D-димер является маркером фибринолиз
а, причем количественным: между его концентрацией и интенсивностью фибринолиза прямая пропорциональная связь.
Нерастворимый фибрин, из которого происходит D-димер, составляет основу тромба. Концентрация D-димера в случае его повышения при тромбозе
также сильно зависит от срока после образования тромба: чем этот срок больше, тем концентрация ниже. Таким образом максимальные цифры наблюдаются при остромтромбообразовании, а затем снижаются.
Еще одно принципиальное положение, которое важно знать: диагностическ
ая ценность отрицательного теста на D-димер значительно выше чем положительного. Что это значит?
Если D-димер не повышен (тест отрицательный), то это почти на 100 % гарантирует отсутствие острого тромбоза или тромбоэмболии, а вот если он повышен (тест положительный), то это еще мало что значит, поскольку он причины повышения очень разные.
Повторю: без клиники тромбоза повышение D-димера скорее всего обусловлено другими причинами.
Теперь о беременности. Содержание D-димера в крови при беременности физиологично повышается. И очень значительно. Не существует сегодня общепризнанных нормативов его концентрации.
И все-таки приведу для вас наиболее часто встречающиеся в литературе цифры:                             до беременности – менее 550 мг/мл,
первый триместр – до 750 мг/мл,
второй триместр – до 1200 мг/мл,
третий триместр – до 1800 мг/мл,
ранний послеродовой период – до 2200 мг/мл.
Но повышен не более этих нормативов при отсутствии клиники
ничего не значит. Какой отсюда вывод? D-димер при беременности непоказательный и определять его не нужно. Просто не имеет смысла. Именно так, коллеги, написано во всех многочисленных
современных международных и национальных гайдлайнах по венозному
тромбоэмболизму.
Зачем врачи с маниакальным упорством назначают этот анализ в порядке планового обследования? Я не знаю. Но знаю, что это имеет огромные негативные последствия.
Очень прошу этого не делать.
Кстати, даже при обоснованном подозрении на острый венозный тромоз при
беременности общепризнано, что визуализационные методы имеют значительно большую диагностическую ценность, чем определение D-димера.

Применение антигипертензивных препаратов при беременности
До настоящего времени препаратом первого выбора при беременности является альфа-метилдофа. Однако, если у женщины тяжелая гипертензия (у беременных таковой называется АД выше 160/110 мм рт.ст.), то начинать терапию рекомендуют с бета-блкаторов. Они могут выступать средством монотерапии или применяться в сочетании с антагонистом кальция. Препаратом третьего выбора является клонидин.
При гипертензивном кризе у беременной рекомендуют урапидил, а при недостаточной эффективности – нитроглицерин. Этим перечнем исчер
пывается арсенал врача для лечения повышенного давления у беременных женщин.
Теперь немного подробнее.
Метилдофа, не входящая уже давно в число антигипертензивных средств вне
беременности, используется при умеренной АГ у беременных с ранних сроков. Суточная доза 0,75 – 2,0 г/сут. Выше 2 г давать не рекомендуется, нужно добавлять второй препарат.
Таким вторым препаратом много лет считался нифедипин. Теперь препаратами второго выбора, а при тяжелой АГ – первого выбора являются бета-блокаторы. Среди них наиболее апробированный при беременности –метопролол. Именно метопролол рекомендуют для беременных все современные гайдлайны. Поскольку речь идет о лечении АГ, можно использовать как сукцинат, так и более доступный тартрат. Менее апробированными, но уже д
остаточно широко применяемыми при беременности являются бисотролол и карведилол. Другие препараты бета – блокаторов у беременных не
рекомендуются.
Из антагонистов кальция эталонным при беременности является старый нифедипин. Кроме него можно использовать амлодипин. Другие представители подгруппы дигидропиридиновых антагонистов кальция у беременных не рекомендуются. Также с гипотензивной целью практически не используют верапамил и дилтиазем.
Урапидил, препарат с комбинированным альфа-блкирующим действием, офиц
иально разрешен во время беременности совсем недавно (впервые появился в гайдлайне ESC/ESH в 2013 году). Удобен тем, что есть и в парентеральной, и в пероральной форме. Может использоваться внутривенно для быстрого достижения эффекта при очень высоком АД, а также для плановой длительной терапии внутрь.
Нитроглицерин в виде внутривенной инфузии является препаратом выбора для снижения АД при отеке легких у беременных с преэклампсией. Его также можно использовать в такой клинической ситуации сублингвально, повторяя прием через каждые 10-15 минут.
Однако нитроглицерин настолько быстро и резко снижает АД у беременной, что может вызвать резкое падение плцентарно-плодового кровотока, следствием чего может быть острый дистресс или даже гибель плода.
Клонидин используют почти исключительно в нашей стране. Это препарат той же группы, что и метилдофа – агонист центральных альфа-2-адренорецепторов. По антигипертензивному действию клонидин значительно превышает метилдофу, поэтому используется вместо последнего в дополнение
к более принятым у беременных бета-блокаторам и/или антагонистам кальция. К сожалению, помимо известных тяжелых побочных эффектов у матери, клонидин способен оказывать угнетающее действие на
плод, а также вызывать синдром отмены у новорожденного ребенка.
Категорически противопоказаны во все сроки беременности ингибиторы АПФ и
блокаторы рецепторов ангтотензина. Также в качестве базисных антигипертензивных средств не используют при беременности мочегонные.
Сульфат магния, хотя и обладает способностью понижать давление, не является антигипертензивным препаратом и применяется у беременных в особом режиме внутривенной инфузии с единственной целью – профилактика судорожного припадка (эклампсии) при тяжелой преэклампсии.

Comments are closed.

Top